Лечение артроза коленного сустава

Артроз коленного сустава (гонартроз) – это хроническое дегенеративное заболевание, при котором постепенно разрушаются суставной хрящ и другие компоненты колена (субхондральная кость, мениски, синовиальная оболочка, связки и т.д.). Заболевание развивается под влиянием возрастных изменений, травм и других факторов, и сопровождается болевым синдромом и ограничением подвижности колена. Гонартроз очень распространён: по последним данным, около 13% взрослого населения планеты страдают остеоартрозом крупных суставов (коленного или тазобедренного). Причём у женщин гонартроз встречается в 1,2–1,7 раза чаще, чем у мужчин, а более половины пациентов с артрозом коленных суставов моложе 65 лет. Своевременная терапия и изменение образа жизни позволяют значительно замедлить развитие болезни и уменьшить болевой синдром.

Причины и факторы риска

Развитие гонартроза обусловлено сочетанием нескольких факторов. Среди ключевых причин - механические повреждения и износ тканей сустава:

• Травмы колена. Ушибы, переломы мыщелков бедренной или большеберцовой кости, вывихи, а также повреждения менисков и разрывы связок приводят к неравномерному распределению нагрузки и ускоренному износу хряща. Посттравматический артроз коленного сустава часто развивается через годы после травмы;
• Перегрузки и избыточный вес. Лишний вес и интенсивные нагрузки (например, экстремальные виды спорта, частый бег по твёрдым покрытиям, длительное стояние) создают повышенное давление на коленный сустав. Каждые 1 кг лишнего веса увеличивает нагрузку на колено приблизительно в 4 раза;
• Возрастной износ. С возрастом хрящевая ткань естественно истончается, нарушается микроциркуляция и метаболизм в суставе. Это приводит к «возрастному износу» хряща;
• Нарушения обмена и воспаления. Гормональные сбои (особенно у женщин в менопаузе), метаболические заболевания (сахарный диабет, подагра) ухудшают питание хряща. Аутоиммунные процессы (ревматоидный, псориатический артрит) и инфекции иногда вызывают вторичный артроз;
• Анатомические факторы и генетика. Врождённые отклонения в строении коленного сустава (дисплазии, плоскостопие, деформация оси ног) создают неправильный контакт костных поверхностей и ускоряют развитие артроза. Наследственная предрасположенность также играет роль: у некоторых людей хрящевая ткань генетически менее устойчива к нагрузкам.

Все эти факторы усугубляют друг друга. При наличии избыточного веса и травмирующих нагрузок риск развития гонартроза существенно возрастает. Поэтому важно контролировать вес и избегать чрезмерных нагрузок на колени, особенно если уже есть начальные признаки повреждения.

Симптомы артроза колена и его и диагностика

Главный симптом гонартроза – боль в колене, усиливающаяся при нагрузках (ходьбе, подъёме по лестнице) и обычно уменьшающаяся в покое. На ранних стадиях боль появляется после длительной ходьбы или стояния, проходит после отдыха и не имеет постоянного характера. Как правило, болевой синдром «накатывает» к концу дня или при охлаждении сустава. Характерны «стартовые боли» – дискомфорт при первых шагах после сидения, который проходит после нескольких шагов.

Другие частые признаки артроза коленных суставов:

• Утренняя скованность в колене (обычно недолго, до 30 минут);
• Ограничение подвижности. Постепенно уменьшается амплитуда сгибания и разгибания колена, возникает ощущение тугоподвижности или «заклинивания». При прогрессировании развивается контрактура сустава;
• Крепитация (хруст). При движении слышатся щелчки или скрипы в коленном суставе из-за неровных хрящевых поверхностей;
• Склонность к отёку и синовиту. В суставах может накапливаться воспалительная жидкость, вызывая припухлость вокруг колена и ощущение давления;
• Нарушение походки. Из-за боли и слабости мышц развивается лёгкая хромота, иногда человек опирается на трость.

Для постановки диагноза ортопед проводит сбор анамнеза и тщательный осмотр. Инструментальные методы: рентгенография коленного сустава при исследовании показывает сужение суставной щели и костные разрастания (остеофиты), характерные для артроза. Однако рентген-признаки проявляются лишь на более поздних этапах. Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет увидеть изменения хряща, менисков и связок на ранней «дорентгеновской» стадии. Ультразвуковое исследование помогает оценить синовиальную оболочку и наличие жидкости, хотя уступает МРТ в информативности. Анализы крови обычно проводятся для исключения других причин боли (ревматоидный фактор, маркеры воспаления). В отдельных случаях делают пункцию сустава для исследования синовиальной жидкости.

Нередко диагноз можно заподозрить уже «на слух» – при III степени артроза в коленном суставе отчётливо слышны посторонние звуки при движении. Сводка всех полученных данных (жалоб, осмотра, рентгена и т.д.) позволяет врачу определить стадию гонартроза и назначить оптимальное лечение.

Степени артроза коленного сустава

В клинической практике традиционно выделяют три стадии гонартроза:

• I (начальная). Легкие симптомы: появляется болевой синдром после продолжительной ходьбы или стояния, есть утренняя скованность (обычно быстро проходит), отсутствуют выраженные деформации. Иногда человек чувствует слабую боль уже после обычной нагрузки (1–1.5 км ходьбы) или после долгого отдыха;
• II (средняя). Усиление болевого синдрома: болит при подъёме по лестнице или уже при короткой прогулке (500–800 м), возникают периодические боли ночью и по утрам. Появляется лёгкая хромота, колено может немного «подклинивать». Функция коленного сустава нарушена – уже неудобно долго стоять или подниматься;
• III (тяжёлая). Постоянный сильный болевой синдром даже в покое, выраженная деформация колена («колено уходит в сторону»). Хромота становится заметной, иногда необходима опора на трость. Расходятся опорные точки – при ходьбе больной переносит вес на здоровую ногу. Сгибание/разгибание ограничено настолько, что трудно самостоятельно ходить по лестнице или садиться/вставать. При III степени возможно развитие анкилоза (полной неподвижности сустава) – единственным решением тогда становится эндопротезирование (замена сустава).

Важно: при появлении начальных симптомов гонартроза необходимо обратиться к врачу. Без адекватного лечения I стадия быстро переходит в II и III степени, когда консервативные методы уже мало эффективны.

Консервативное лечение артроза коленных суставов

Лечение гартроза проводится комплексно и часто длится всю жизнь пациента. Основная цель – уменьшить болевой синдром, сохранить или восстановить функцию сустава и улучшить качество жизни. Консервативная терапия включает немедикаментозные и лекарственные методы, а при необходимости – физиолечение и реабилитацию.

• Изменение образа жизни. Немедикаментозное начало – снижение нагрузки на колени. При избыточной массе тела строго рекомендуется похудение. Уже потеря 5–10% массы тела существенно снижает давление на суставы. Правильное питание с уменьшением жиров и простых углеводов и увеличением овощей, фруктов и клетчатки помогает как похудеть, так и снабдить организм полезными веществами. Следует исключить из рациона слишком солёные, копчёные, жирные блюда и сладости. Рекомендуют дробное питание (5–6 раз в день небольшими порциями) и достаточный питьевой режим (1.5–2 литра жидкости в день) для нормального обмена веществ. Специальная диета (например, с большим содержанием коллагена из желе, холодца) дополнительно не имеет однозначных клинических доказательств, но может быть частью общего рациона при консультации с врачом;
• Лечебная физкультура и активность. Физические упражнения – одно из ключевых направлений терапии. Специально подобранный комплекс ЛФК укрепляет мышцы бедра и голени (особенно четырёхглавую мышцу), разгружает сустав и улучшает кровоснабжение в колене. Полезны низкоударные виды активности: ходьба (в удобной обуви), плавание, занятия на велотренажёре, аквааэробика. Занятия должны назначаться и контролироваться врачом или инструктором – нельзя перегружать больное колено в самом начале лечения. При обострениях и сильной боли полезны щадящие упражнения (например, в положении лёжа или сидя) и кратковременный отдых. Постепенно нагрузку можно увеличивать, но рекомендуется использовать ортопедический фиксатор или эластичный бандаж для поддержки колена. При медиальном гонартрозе иногда применяют специальные наколенники-ортезы с боковыми ребрами, которые корректируют ось голени и разгружают внутренний отдел сустава. Подобные ортезы действительно показаны при определённых типах поражения (например, при пателло-феморальном артрозе);
• Помощь при ходьбе. При II–III стадиях рекомендуется опора на трость или костыли, особенно при ходьбе на значительные расстояния или по лестнице. Опора смещает нагрузку с больного сустава и уменьшает болевой синдром. Также важно контролировать позу и технику ходьбы: избегать резких приседаний и скручиваний в колене;
• Физиотерапия и санаторно-курортное лечение. Комбинация физиотерапевтических процедур улучшает эффективность лечения артроза коленных суставов. В санаторных условиях (например, в Белоруссии) применяются грязелечение, бальнеотерапия (минеральные ванны с углекислой, йодобромной водой и др.), магнитотерапия, лазеротерапия, УВЧ, вибромассаж, электрофорез, ударно-волновая терапия и другие методики. Они способствуют расслаблению мышц, уменьшению воспаления и боли, улучшению трофики сустава. По данным клинических рекомендаций, курортное лечение в комплексе с ЛФК и массажем даёт заметное облегчение и сохраняет эффект в среднем около 6 месяцев. В «Солнечном» санатории комбинируют ультразвук с глубоким прогревом, ударно-волновую терапию, лечебную физкультуру (включая иппотерапию), массаж и сбалансированное питание. Пациенты отмечают снижение боли, увеличение подвижности и уменьшение потребности в обезболивающих препаратах после курса лечения.

Медикаментозное лечение

Обезболивающие и противовоспалительные (НПВП)

Нестероидные противовоспалительные препараты считаются базисом обезболивающей терапии гонартроза. Они эффективно купируют болевой синдром и воспаление, особенно при приёме курсом. Для минимизации побочных эффектов часто применяют топические НПВП (гелевые или кремообразные): такие мази (например, с диклофенаком, ибупрофеном) обеспечивают локальный обезболивающий эффект практически без системной абсорбции. Пероральные НПВП (диклофенак, нимесулид, «селективные» ингибиторы ЦОГ-2 и др.) применяют кратковременно, по схеме или «по требованию» при обострении. Диклофенак 150 мг/сут и другие НПВП дают сильный эффект при гонартрозе, но длительный приём повышает риск язв ЖКТ, сердечно-сосудистых и почечных осложнений. Поэтому лечение НПВП проводят минимально возможными дозами и длительностью, сочетая с ингибиторами протонного насоса при риске язв. Парацетамол (ацетаминофен) менее эффективен при гонартрозе, но может использоваться у пациентов с противопоказаниями к НПВП.

Хондропротекторы (средства СЛСЗД)

Специальных «излечивающих» препаратов от гонартроза не существует, поэтому применяются так называемые «замедлители прогрессирования» – хондропротекторы. К ним относятся сульфат глюкозамина и хондроитина, препараты на основе неомыляемых соединений масел авокадо/сои, диацереин, а также комплексные биологически активные добавки. Наиболее изученные – хондроитин и глюкозамин – демонстрируют обезболивающий и противовоспалительный эффект и могут замедлять разрушение хряща. Эффект от хондропротекторов медленный: обычно заметное облегчение наступает через 8–12 недель регулярного приёма, а курс рекомендуется длительный (минимум 1–2 года) для структуры колена. При этом суточные дозы составляют около 1500 мг глюкозамина и 800–1200 мг хондроитина, распределённых на приём два раза в день. Отметим, что плацебо-контролируемые исследования показывают эффективность только стандартизированных форм сульфата глюкозамина и хондроитина. На рынке много БАДов и «нежестких» форм, которые не имеют достаточных доказательств.

Внутрисуставные инъекции

Для длительного обезболивания и улучшения состояния хряща используются инъекции прямо в полость сустава. В первую очередь – это гиалуроновая кислота (протез синовиальной жидкости). Препараты гиалуроната могут давать заметный эффект на 4–6 месяцев после курса инъекций. Они смазывают сустав и улучшают его подвижность, а риск побочных эффектов уколов намного ниже, чем у длительного приёма НПВП. Сравнительные исследования показывают, что эффект гиалуроната примерно сопоставим с кортикостероидами через 4 недели, а в более отдалённой перспективе (5–13 недель) он более продолжителен. Инъекции гиалуроната проводят только при «сухом» суставе (без явного выпота).

Если в колене есть выраженный воспалительный компонент (синовит) и боль не снимается другими способами, врач может сделать однократную внутрисуставную инъекцию глюкокортикоидов (кортизона). Это даёт сильный краткосрочный противовоспалительный эффект, но повторять уколы чаще чем раз в 2–3 месяца нельзя – стероиды повреждают хрящ.

Инъекции ПРП (PRP)

Новым направлением являются уколы собственной плазмы, обогащённой тромбоцитами. Недавний мета-анализ более 30 рандомизированных исследований показал, что PRP-инъекции значительно превосходят по эффективности кортикостероиды, гиалуронат и плацебо через 3, 6 и 12 месяцев наблюдения. Процедура безопасна (это собственные клетки пациента) и может стимулировать регенерацию тканей. Однако она не является стандартом терапии – назначается по желанию пациента и возможностей клиники. Эффект от PRP часто называют «нейтральным» (более выраженным только по сравнению с плацебо), но накопленные данные предполагают, что некоторым пациентам удаётся надолго улучшить состояние коленного сустава.

Экспериментальные методы

В западной литературе рассматриваются внедрение аутологичной жировой или костномозговой ткани, мезенхимальных стволовых клеток, генной инженерии и другие перспективные методики. На настоящий момент эти подходы не получили достаточной доказательной базы и применяются лишь в отдельных случаях в рамках исследований.

Таким образом, медикаменты при гонартрозе в лучшем случае снимают симптомы и частично замедляют деградацию, но не «вылечивают» болезнь. Поэтому очень важно сочетать таблетки и инъекции с немедикаментозной терапией и самодисциплиной пациента.

Хирургическое лечение

Операция показана при терминальных стадиях гонартроза или при неэффективности консервативной терапии. Основная цель – восстановить соосность и подвижность колена. Возможные вмешательства:

• Артроскопия. Преимущественно у молодых пациентов I–II стадии при наличии механических симптомов (например, «блокад» из-за фрагментов хряща или мениска). Во время артроскопии удаляют обломки, шлифуют изношенные участки хряща и проводят лечебную синовэктомию. Однако при деформирующем артрозе чисто диагностическая артроскопия выполняется редко;
• Корригирующая остеотомия. Хирургическая коррекция угла между бедренной и большой берцовой костью для перераспределения нагрузки. Применяется при локальном артрозе одной стороны сустава (чаше медиального) у относительно молодых пациентов, чтобы отсрочить тотальное протезирование;
• Эндопротезирование (артропластика). при III–IV стадиях гонартроза (нетрудоспособность, постоянная боль) показана замена коленного сустава на искусственный. Такая операция возвращает возможность ходить без боли и широко применяется у лиц пожилого возраста. После эндопротезирования необходим курс реабилитации: начиная с физических упражнений и заканчивая постепенной нагрузкой на колено.

По данным рекомендаций, хирургическое лечение показано взрослым с гонартрозом I–II стадий только при выраженном болевом синдроме и ограничении функции, а при запущенном III этапе – практически всегда. Решение об операции принимает ортопед с учётом возраста пациента, нагрузки на коленный сустав и общего состояния здоровья.

Профилактика и образ жизни

При гонартрозе очень важны регулярная умеренная физическая активность и контроль веса. Это помогает укреплять мышцы вокруг колена, улучшать кровообращение и снижать нагрузку на сустав. Необходимо избегать видов спорта, создающих ударную нагрузку на колени (бег по бетону, прыжки, прыжковые приседания). Полезны плавание, упражнения на степ-платформе, ходьба по ровной поверхности, велосипед. Следует также носить удобную обувь с хорошей амортизацией и по возможности ортопедические стельки при вальгусном/варусном отклонении стопы.

При появлении болей в коленном суставе полезно прикладывать холод (лед или холодный компресс) для уменьшения отёка и воспаления. После стихания острой боли можно применять тёплые ванночки или грелку для расслабления мышц, но следует избегать перегрева воспалённого сустава. Всегда лучше проконсультироваться со специалистом по поводу физиотерапевтических процедур в каждом конкретном случае.

От курения лучше отказаться – никотин нарушает микроциркуляцию и ухудшает состояние хрящевой ткани. При наличии хронических заболеваний (сахарный диабет, подагра) важно соблюдать рекомендации лечащего врача, так как обострения этих болезней могут спровоцировать обострения артроза.

Санаторно-курортное лечение

Многие пациенты получают дополнительную пользу от реабилитации на специальных курортах. Например, санаторий «Солнечный» в Белоруссии предлагает комплексный подход: сочетание ЛФК, массажа, грязевых аппликаций, минеральных ванн, физиотерапии и сбалансированного питания. В таких условиях удаётся снять боль и отёк, повысить эластичность тканей и «разработать» сустав. Отмечают, что курс грязелечения и минеральных ванн действительно стимулирует регенерацию хряща и стабилизирует состояние больного. Реабилитация в санатории обычно ускоряет восстановление после обострения или операции и даёт пролонгированный лечебный эффект (до нескольких месяцев).

Питание при гонартрозе

Правильное питание при гонартрозе направлено на снижение веса и уменьшение воспалительных процессов. Рекомендуется: много овощей и фруктов (богаты антиоксидантами и витаминами), цельнозерновые крупы и бобовые (источники клетчатки), постные белки (рыба, курица, индейка) и полезные жиры (орехи, льняное/рыбное масло с омега-3). Полезны кисломолочные продукты, которые богаты кальцием и протеином. Пить надо не менее 1.5–2 литров воды в сутки для поддержания обмена веществ.

Из рациона лучше ограничить красное мясо, жирные молочные продукты и яйца (они могут усиливать воспаление), солёную и острую пищу, сахар и обработанные продукты (колбасы, консервы, газировка). Стоит сократить количество простых углеводов (сладостей, белого хлеба), чтобы не провоцировать набор веса. Некоторые пациенты отмечают улучшение самочувствия при отказе от крепкого кофе и алкоголя, хотя научные доказательства ограничены.

Правильный режим питания: регулярные приёмы пищи небольшими порциями (5–6 раз в день), обильный завтрак, лёгкий ужин не позднее чем за 2–3 часа до сна. Ночные перекусы лучше заменить травяным чаем или водой. Такая диета помогает держать вес в норме и обеспечивает суставам «строительные» материалы (коллаген, витаминини), необходимые для восстановления.

Лечение артроза коленного сустава должно быть комплексным и индивидуальным. Избегание самолечения и следование рекомендациям врача позволяют максимально замедлить прогрессирование болезни. При сочетании сбалансированной диеты, физических упражнений, физиотерапевтических процедур и медикаментов удаётся не только уменьшить болевые ощущения, но и восстановить подвижность коленного сустава, предотвратить инвалидизацию. Своевременное обращение к специалистам (ортопеду или ревматологу) и регулярное выполнение назначенных процедур – залог успешного результата лечения и сохранения активного образа жизни в любом возрасте.

Санаторное лечение гонартроза в «Солнечном»

Санаторий «Солнечный» специализируется на восстановительном лечении заболеваний опорно-двигательного аппарата, включая артроз коленного сустава. В терапии используется сочетание проверенных методик:

• физиотерапия (магнитотерапия, лазеротерапия, ультразвук, УВЧ);
• грязевые и парафиновые аппликации для снятия воспаления и отёка;
• минеральные ванны, улучшающие кровообращение в суставе;
• лечебная физкультура, направленная на укрепление мышц и восстановление подвижности;
• массаж и механотерапия;
• индивидуально подобранная диета.

Преимущества лечения в «Солнечном» — тёплый климат, современная медицинская база, квалифицированный персонал и комплексный подход. Многие пациенты отмечают уменьшение болевого синдрома уже в первые дни курса, а также общее улучшение самочувствия и возвращение подвижности.

Санаторное лечение в «Солнечном» — это возможность поддержать колени, замедлить развитие артроза и вернуть активность без боли. Узнайте подробнее о программе и запишитесь на курс восстановления заранее — количество мест ограничено.